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la paz bolivia villa el carmen avenida costanera numero 2

Friday, May 05, 2006

ANALGESICO-ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs). I

CARACTERÍSTICAS GENERALES

A) ESTRUCTURA QUÍMICA
Productos con notables diferencias en su estructura química (Fig. 1) pero que comparten un mismo mecanismo de acción

B) MECANISMO DE ACCIÓN
1. Inhibición de la síntesis de prostaglandinas
- Bloqueo de las ciclooxigenasa de ácido araquidónico (Fig. 2)
- Ciclooxigenasas 1 y 2 (COX1 y COX2)
2. Diferencias entre la COX1 y la COX2:
• Papel fisiológico (Fig. 3):
 COX1: Enzima constitutiva en numerosos tejidos
 COX2: Enzima fundamentalmente inducible (constitutiva en algunas áreas del SNC, corteza renal y conducto deferente)
• Sensibilidad a fármacos:
 Inhibidores no selectivos de la COX1 y 2
 Inhibidores selectivos de la COX2
3. Diferencias en el mecanismo de inhibición de la COX según el fármaco:
- Bloqueo irreversible de la COX1 por el ácido acetilsalicílico y sus derivados
- Bloqueo reversible (resto)
4. Diferencias en el grado de inhibición de la COX según el fármaco y el tejido:
- Inhibidores de la COX-2 (mínimo efecto en plaquetas)
- Paracetamol (mínimo efecto en estómago y plaquetas)

C) CLASIFICACIÓN
1. Inhibidores NO selectivos de la COX-1 y 2
- Salicilatos
- Paracetamol y derivados
- Dipirona (metamizol)
- Ibuprofeno y análogos
- Diclofenaco y análogos
- Derivados indolacéticos
- Oxicames
- Otros AINEs
2. Inhibidores selectivos de la COX-2
- Coxibs
D) EFECTOS FARMACOLÓGICOS
1. Analgésico:
- Preferentemente en dolores de intensidad leve/moderada por sí solos. Asociados a opioides en dolores de mayor intensidad.
- Escalera de la OMS para el tratamiento del dolor (Fig. 4)
- Eficacia variable según el fármaco y el tipo de dolor (dolores cutáneo/somático y algunos dolores viscerales, dolor óseo metastásico, dolor en postoperatorio)
- Papel de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otros mecanismos
- Derivado de acciones periféricas y centrales
2. Antiinflamatorio:
- Efecto sintomático
- Diferencias en eficacia según el fármaco y el proceso inflamatorio
- Papel de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otros mecanismos
3. Antipirético:
- Activos frente a la fiebre causada por pirógenos endógenos y toxinas exógenas
- No producen hipotermia
- Acción central (núcleos PO/AH del hipotálamo)
- Implicación de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas
4. Antiagregante plaquetario:
- Particularmente importante con el ácido acetilsalicílico y sus derivados
- Papel de la inhibición irreversible de la síntesis de tromboxano A2 plaquetario (Fig. 5) (ausencia de núcleo en las plaquetas como condicionante de la duración del efecto)
5. Otros efectos:
- Prolongación de la gestación y otros

E) EFECTOS INDESEABLES
1. Irritación gastrointestinal:
• Mecanismo de producción:
- Papel de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (independiente de la vía de administración), otros mecanismos
• Manifestaciones:
- Ulceración de las mucosas, hemorragias
- Pirosis, diarreas, otros
• Diferencias en la incidencia según el fármaco y la dosis (Fig. 7):
- Baja: paracetamol, Inhibidores selectivos de la COX-2
- Alta: Piroxicam, indometacina, ácido acetilsalicílico (dosis altas)
• Factores predisponentes:
- Edad avanzada (particularmente >70 años)
- Antecedentes de úlcera gastroduodenal
- Coadministración de fármacos irritantes
- Consumo de tabaco y alcohol
• Medidas de prevención/tratamiento:
- Uso de antiulcerosos
- Estos tratamientos reducen pero no abolen el riesgo de úlcera

2. Alteraciones renales:
• Agudas:
- Retención de agua, sodio y potasio (por bloqueo de la COX2)
- Reducción del flujo sanguíneo y filtración renal (por bloqueo de la COX1)
• Crónicas:
- Insuficiencia renal crónica
- Mecanismo de producción desconocido à importancia de la prevención
- Factores predisponentes: Tratamiento de larga duración con AINEs y alteración renal previa

3. Reacciones alérgicas y pseudoalérgicas:
• Manifestaciones alérgicas típicas y pseudoalérgicas (broncoconstricción, rinitis)
• Diferencias en:
- Mecanismo de producción
- Grado de sensibilización cruzada (Tabla 1)

4. Otros efectos indeseables:
- Fenómenos hemorrágicos
- Lesiones hepáticas (hepatitis y síndrome de Reye)
- Alteraciones hematológicas (agranulocitosis, anemia aplásica)
- Alteraciones neurológicas (cefaleas, mareos)
- Otros

F) INTERACCIONES
1. Mediadas por mecanismos renales:
- Disminución de la excreción renal de litio y de metotrexato
- Disminución de los efectos de antihipertensivos y diuréticos
2. Mediadas por otros mecanismos:
- Aumento de los efectos de hipoglucemiantes orales y anticoagulantes orales





AINEs II. CARACTERÍSTICAS PARTICULARES

A) INHIBIDORES DE LA COX-1 Y COX-2
A.1) SALICILATOS
Productos (Fig. 1):
 Ácido acetilsalicílico (AAS)
 Acetilsalicilato de lisina
 Fosfosal
Farmacocinética
 Buena absorción por vía oral (todos) o parenteral (acetilsalicilato de lisina)
 Rápida hidrólisis a ácido salicílico
 Metabolismo saturable y excreción renal pH-dependiente del salicílico (mayor excreción al alcalinizar la orina) (Fig. 2)
Usos clínicos:
 Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios (dosis más altas)
 Antiagregantes plaquetarios (AAS, dosis pequeñas)
Efectos indeseables:
 Irritación gastrointestinal muy frecuente
 Fenómenos hemorrágicos frecuentes (evitar empleo antes o después de una extracción dental)
 Reacciones alérgicas y pseudoalérgicas cruzadas (broncoespasmo, rinitis)
 Alteraciones hepáticas (hepatitis, síndrome de Reye à contraindicados en menores de 16 años)
 Contraindicados durante el embarazo
 Intoxicación (salicilismo): Alteraciones neurológicas y del equilibrio ácido/base, otras
A.2) PARACETAMOL Y DERIVADOS
Productos:
 Paracetamol
 Propacetamol (profármaco soluble)
Efectos farmacológicos:
 Analgésicos y antipiréticos
 NO antiinflamatorios, ni antiagregantes plaquetarios
Farmacocinética:
 Buena absorción oral/parenteral
 Marcado metabolismo hepático (metabolito tóxico) (Fig. 3)
Efectos indeseables/Intoxicación:
• En general bien tolerados y mínimas reacciones pseudoalérgicas cruzadas con AAS
• Intoxicación grave y retardada:
- Dosis mayores de 6-10 g en adultos y 100 mg/kg en niños
- Acudir al médico incluso sin síntomas
- Riesgo de hepatotoxicidad potencialmente mortal
- Tratamiento: N-acetílcisteina i.v. u oral (antes de 12 h desde la ingestión)
A.3) METAMIZOL (DIPIRONA)
Farmacocinética y usos clínicos:
 Administración oral o parenteral
 Metabolismo hepático ® metabolito activo (MAA)
 Efectos analgésicos y antipiréticos
 Relajante de musculatura lisa
Efectos indeseables:
 Escasa irritación gastrointestinal y alteraciones de coagulación
 Frecuentes reacciones cutáneas
 Riesgo de agranulocitosis (muy pequeño, pero mayor que con otros AINEs)
A.4) IBUPROFENO Y ANÁLOGOS
Productos:
 Ibuprofeno
 Dexketoprofeno (oral/parenteral)
 Naproxeno (t ½ =12 h)
Características farmacocinéticas generales:
 Gran unión a proteínas plasmáticas (98-99 %)
 Marcado metabolismo hepático
Indicaciones y efectos indeseables:
 Buenos analgésicos y antipiréticos. Antiinflamatorios (particularmente naproxeno)
 Irritación gastrointestinal menor que con salicilatos
 Erupciones cutáneas
 Alteraciones neurológicas (cefaleas, mareos)
A.5) DICLOFENACO Y SIMILARES
Diclofenaco y Aceclofenaco
 Analgésicos y antiinflamatorios (vía oral o im)
 Características farmacocinéticas y efectos indeseables similares a los de ibuprofeno y análogos
 Aumento de transaminasas hepáticas
Ketorolaco (oral/im):
- Eficaz analgésico especialmente por vía im.
- Riesgo de acúmulo en insuficiencia renal.
- Intolerancia GI destacada (hemorragias) a dosis altas ® uso < 7días
A.7) OXICAMS
Piroxicam, meloxicam y tenoxicam:
- Uso fundamentalmente en procesos inflamatorios crónicos
- Larga vida media de eliminación
- Problema irritación gastrointestinal (menor con meloxicam, un inhibidor preferente de la COX-2)


B) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2
B.1) CELECOXIB Y PARECOXIB (profármaco de valdecoxib)
Usos clínicos y farmacocinética:
- Analgésicos (especialmente parecoxib vía parenteral) y antiinflamatorios
- No inhiben la COX plaquetaria ® Riesgo de tromboembolismo (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular)
- Marcado metabolismo hepático (CYP2C9 y en menor medida CYP3A4)
Farmacocinética:
- Buena tolerancia gastrointestinal (pero no totalmente inocuos)
- Frecuente retención de sodio y agua
- Alteraciones cutáneas
- Inhibidores del CYP2D6 y CYP2C19
- Teratógenos en animales

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